余xx 女 16岁 广州市　初诊日期1998年8月12日
主诉：生后至今智力低下。

病史：患儿第一胎，足月难产，用产钳助产娩出，无窒息抢救史，无高热、抽搐、昏迷史，以后一直表现发育迟缓，4岁多学走路，5岁多学说话，就诊时表现智力低下，仅可数10以内数字，分不清人民币面值，日常生活不能完全自理，说话不连贯，近2年来常有自言自语，无故发火，脾气爆躁，常打自己的脸。

既往于93年拍头颅CT片发现蛛网膜囊肿，脑发育不良，手术切除囊肿后症状未明显改善。

个人及家族史不详。

查体见愚鲁面容，头大，眼距宽，腭弓高，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见阳性体征。

EEG见弥漫性尖漫复合波，智残分15分。

诊断：⑴先天性脑发育不全
⑵精神发育迟滞（极重度）

给李氏5号方胶囊 5粒 3次/日治疗1年余，至1999年9月14日复诊时患者自言自语消失，脾气温顺，听语，可与别人交谈，在家可为客人倒水，可接听电话，日常生活完全可以自理，并能帮家人做部分家务。